名古屋鍼灸 オンライン問診票 ｜ 再生治療鍼®（初回）
🎁事前にこの問診票をご記入いただくと、初回料金が¥1,000割引。当日の記入時間も短縮できます。所要5〜10分ほどです。
STEP 1 / 8
患者情報
STEP 2 / 8
現在の健康の状況
人体図（前面・背面）
未選択
STEP 3 / 8
過去の病歴
STEP 4 / 8
家族の医療歴
血縁関係のある方で、以下の病気にかかったことがある方がいれば選んでください。
STEP 5 / 8
症状チェック（系統別）
今、当てはまる症状があれば選んでください。複数選べます。
STEP 6 / 8
生活習慣（食事・嗜好品）
1日ℓ
STEP 7 / 8
睡眠・運動
約時間（〜）
その他
STEP 8 / 8
その他
該当する方のみご記入ください。空欄でも問題ありません。
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ご記入ありがとうございました

内容は当院に送信されました。当日はこの内容をもとに、よりスムーズに施術を始められます。
初回料金 ¥1,000割引が適用されます。

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― 院内用 ―